Bărbat în vârstă de 63 de ani cu obstrucție gastrică
1 Departamentul de radiologie, Universitatea din California, Centrul Medical Irvine, Orange, CA 92868, SUA
2 Departamentul de Chirurgie, Universitatea din California, Centrul Medical Irvine, Orange, CA 92868, SUA
3 Universitatea din California, Școala de Medicină Irvine, Irvine, CA 92697, SUA
4 Departamentul de Chirurgie, Centrul Medical pentru Afaceri ale Veteranilor din Long Beach, Long Beach, CA 90822, SUA
Abstract
Descriem un caz al unui bărbat în vârstă de 63 de ani, cu sindrom Bouveret complicat, atât în prezentarea sa, cât și în managementul său. Sindromul Bouveret este o cauză rară de obstrucție a ieșirii gastrice rezultată din obstrucția mecanică de la calculii biliari la segmentul pilororoduodenal. Deoarece sindromul Bouveret poate fi o provocare de diagnostic și terapeutic pentru clinicieni, ne propunem să identificăm perlele clinice și radiologice care pot reduce pragul pentru diagnosticul sindromului Bouveret.
1. Introducere
Medicul francez Leon Bouveret a descris pentru prima dată două cazuri de obstrucție a ieșirii gastrice cauzate de calculi biliari în 1896. Obstrucția la ieșirea gastrică este atribuită cel mai frecvent ulcerelor cronice și stenozei ulterioare a pilorului sau malignității la nivelul antrului prepiloric [1]. Pietrele biliare care provoacă obstrucția intestinului subțire sunt rare și sunt atribuite mai frecvent ileusului biliar, care se referă la o obstrucție mecanică a intestinului subțire de către o piatră biliară la joncțiunea ileocecală și are loc prin fistulizarea vezicii biliare în intestinul subțire [2]. Obstrucția de la calculii biliari mult mai proximal, la segmentul pilororoduodenal, este o variație mult mai rară a unui fenomen deja rar. O căutare publicată pentru „sindromul Bouveret” dezvăluie în mare parte rapoarte de caz și foarte puține lucrări de revizuire, datorită prezentării sale rare și a diagnosticului provocator. Descriem un caz de sindrom Bouveret complicat, atât în prezentarea acestuia, cât și în gestionarea acestuia. De asemenea, ne propunem să identificăm perlele clinice și radiologice care pot reduce pragul pentru diagnosticul sindromului Bouveret.
2. Raport de caz
Un bărbat în vârstă de 63 de ani, cu multiple probleme medicale, a fost trimis la serviciul de chirurgie generală pentru evaluarea chirurgicală a obstrucției de ieșire gastrică de înaltă calitate observată la tomografie. Pacientul a prezentat intoleranță la administrarea orală, trei zile de greață înrăutățită și vărsături non-sângeroase/non-bilioase, plin gât și senzația de „cărămidă” în stomac. De asemenea, s-a plâns de o pierdere în greutate de zece kilograme în ultimele trei luni. El a raportat că ultima sa mișcare intestinală a fost cu patru zile înainte de prezentare și flatus cu o zi înainte de prezentare.
Istoricul medical trecut al pacientului a fost semnificativ pentru boala de reflux gastroesofagian (GERD), diabetul zaharat insulino-dependent, hiperlipidemia, cardiomiopatia nonischemică (fracțiunea de ejecție de 20%) și starea bolii coronariene post-STEMI și plasarea stentului (cinci ani înainte de prezentare) ). Pacientul a avut, de asemenea, două admisii recente la serviciul de medicamente în ultimele trei luni pentru agravarea progresivă a durerii toracice atipice (cel mai recent cu o lună înainte de prezentare). Datorită istoricului cardiac semnificativ al pacientului, a fost evaluat și exclus pentru sindromul coronarian acut în timpul ambelor admitere și externat cu un diagnostic de GERD pe o doză mare de blocant H2 și inhibitor al pompei de protoni.
De asemenea, a fost trimis la serviciul de gastroenterologie pentru gestionarea ulterioară a GERD și s-a simțit în acest moment că ar putea beneficia de o intervenție chirurgicală de reflux. Cu toate acestea, având în vedere istoricul cardiac al pacientului, s-a decis continuarea tratamentului medical maxim și luarea în considerare a intervenției chirurgicale de reflux dacă simptomele sale nu s-au ameliorat în trei luni. Istoricul pacientului a fost, de asemenea, remarcabil pentru un episod de pancreatită biliară (cu patru ani înainte de prezentare). De remarcat, în timpul acestui episod, el a suferit un ERCP cu sfincterotomie cu cuțit de ac datorită incapacității de a canula canalul biliar comun (CBD) cu un sfincterotom. O colangiogramă în acel moment a arătat un CBD dilatat și conducte intrahepatice cu un defect de umplere în CBD, cu baloane cu baloane care arată resturi, dar nu există pietre definitive.
Examenul fizic a relevat membranele mucoase uscate, distensie abdominală moderată, plenitudine epigastrică și sunete hipoactive ale intestinului. Deși a existat disconfort abdominal, sensibilitatea sinceră a fost absentă. Valorile de laborator ale pacientului nu au fost de asemenea remarcabile, cu hemoleucogramă completă normală, panou metabolic de bază, teste ale funcției hepatice (cu excepția unei albumine de 3,1) și amilază și lipază. Radiografia toracică (Figura 1) a arătat mărirea siluetei gastrice, iar radiografia abdominală (Figura 2) a prezentat un stomac dilatat și parțial umplut cu lichid. A fost apoi comandată o CT a abdomenului și pelvisului cu contrast oral și IV pentru a evalua în continuare distensia gastrică a pacientului. Studiul a relevat o distensie gastrică marcată cu o cantitate mare de conținut gastric intraluminal/bezoar (Figurile 3 și 4) și un semn fecal intestinului subțire în regiunea pilorului și prima porțiune a duodenului proximal cu modificări inflamatorii înconjurătoare și îngroșarea peretelui mucoasei. Nu a existat nicio trecere a contrastului oral dincolo de stomac. În plus, a fost vizualizată și o piatră parțial calcificată de 1,6 cm în CBD (Figura 5) cu dilatație asociată de 1,6 cm CBD și dilatație minimă a canalelor biliare intrahepatice.
