Articolul - Imagistică a bolii hepatice difuze
Galerie de imagini
Multe procese fiziopatologice pot duce la boli hepatice parenchimatoase difuze și rezultatul final al tuturor bolilor hepatice cronice (CLD) este vindecarea prin fibroză și regenerare. 1 Fibroza hepatică, lăsată netratată, progresează către ciroză și complicațiile asociate acesteia, o cauză majoră de deces la nivel mondial. Pentru o vindecare eficientă, fibroza hepatică trebuie diagnosticată precoce și monitorizată în timpul tratamentului. Biopsia hepatică este standardul de aur, dar limitată datorită invazivității, erorii de eșantionare și variabilității intra și interobservator. Testele neinvazive sunt preferate în gestionarea CLD. 2,3,4 Sunt disponibile mai multe teste serice pentru funcția ficatului și markeri ai fibrozei hepatice și au sensibilitate și specificitate moderate; cu toate acestea, acestea sunt confundate de o gamă largă de boli extrahepatice. 5 Imaginea joacă un rol important în evaluarea CLD și a complicațiilor acesteia.
Ecografia convențională (SUA), tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) sunt utilizate în mod obișnuit pentru a evalua CLD. Aceste metode evaluează modificările morfologice la nivelul ficatului, care sunt de obicei observate în stadiile avansate (ciroză) și nu sunt sensibile la detectarea fibrozei hepatice precoce. Cu toate acestea, SUA, CT și RMN sunt metode excelente pentru evaluarea complicațiilor, inclusiv hipertensiune portală, ascită și carcinom hepatocelular. Pentru detectarea precoce, tehnicile cantitative sunt cele mai utile. RMN este cea mai promițătoare tehnică de cuantificare a steatozei hepatice, a supraîncărcării de fier și a fibrozei hepatice. 6.7
Boala ficatului gras nealcoolic (NAFLD) este acum cea mai frecventă cauză a CLD și principala cauză a transplantului hepatic. NAFLD este o povară majoră pentru sănătate la nivel mondial, cu implicații mari pentru resursele medicale și este cel mai frecvent CLD întâlnit de radiologi. 8,9 În această revizuire, vom analiza pe scurt evaluarea cantitativă a steatozei hepatice și a supraîncărcării de fier și ne vom concentra asupra tehnicilor actuale și emergente pentru evaluarea fibrozei hepatice.
Steatoza hepatică
În ficatul normal, 5% sau mai puține hepatocite au modificări grase. Steatoza hepatică sau ficatul gras rezultă din acumularea excesivă de trigliceride în hepatocite și o afecțiune care afectează aproape 25-35% din populația SUA. 10 Steatoza hepatică poate rezulta din mai multe cauze, inclusiv alcool, droguri, tulburări de depozitare, infecție și sarcină. Cea mai frecventă cauză a steatozei hepatice este NAFLD, care este asociată cu obezitatea și sindromul metabolic. 10 NAFLD este un spectru de boli, 70-80% dintre pacienți având ficatul gras non-alcoolic benign, neprogresiv (NAFL). Aproximativ 20-30% dintre aceștia au steatohepatită progresivă nealcoolică (NASH), caracterizată prin inflamație și balonare a hepatocitelor, iar aproximativ 5% dintre pacienții cu NASH progresează spre ciroză. 11.12 Pacienții cu NAFLD sunt, de asemenea, susceptibili la insuficiență hepatică, precum și la comorbidități cardiovasculare și renale. 13 Deoarece steatoza hepatică este un biomarker al NAFLD, detectarea și cuantificarea grăsimilor sunt importante.
Ecografia este utilă pentru detectarea modificărilor grase la nivelul ficatului; cu toate acestea, ecogenitatea crescută a parenchimului hepatic este nespecifică. În plus, cuantificarea modificărilor grase cu ultrasunete în tonuri de gri este inexactă. O nouă tehnică, parametrul de atenuare controlată (CAP), este acum disponibilă cu elastografie pentru a cuantifica grăsimea hepatică. CAP poate detecta cu ușurință steatoza> 10%. 14 Încă se evaluează utilitatea CAP pentru steatoza hepatică.
Atenuarea unui ficat sănătos normal la CT îmbunătățit fără contrast variază de la 50 la 65 de unități Hounsfield (HU) și este mai densă decât parenchimul splinei și vasculatura hepatică. 15.16 CT fără contrast este mai precis în diagnosticarea calitativă a steatozei hepatice moderate până la severe decât în steatoza ușoară până la moderată. Steatoza hepatică poate fi diagnosticată atunci când atenuarea ficatului 15 Densitatea crescută a vaselor hepatice comparativ cu parenchimul hepatic (Figura 1) este asociată cu 30% steatoză. Steatoza hepatică moderată până la severă poate fi diagnosticată cu specificitate 100% atunci când atenuarea ficatului este de 17,18 Datorită riscurilor asociate expunerii la radiații ionizante, CT nu este recomandată pentru evaluarea steatozei hepatice.
RMN este cea mai utilă tehnică pentru evaluarea steatozei hepatice. Diferitele tehnici pentru detectarea și cuantificarea steatozei hepatice includ suprimarea grăsimilor, imagistica prin schimbare chimică (CSI), imagistica selectivă în frecvență și spectroscopia MR (MRS). Imagistica calitativă în fază opusă și în fază opusă (IP/OP) este disponibilă pe scară largă și poate detecta cu ușurință grăsimea din ficat (Figura 1). Cu toate acestea, gama steatozei hepatice care poate fi cuantificată este de numai 0-50%, iar secvența este ușor afectată de prezența fierului și a altor substanțe paramagnetice. MRS este cea mai precisă tehnică de imagistică capabilă să detecteze cantități mici de grăsime hepatică și pentru monitorizare. 18,19 Cu toate acestea, analiza MRS este limitată la o singură locație anatomică, necesită expertiză tehnică și timp suplimentar de post-procesare. Prin urmare, MRS rămâne un instrument major de cercetare utilizat pe scară largă în studiile clinice și nu în practica clinică de rutină.
Precizia măsurării fracțiunii de grăsime a densității de protoni (PDFF) utilizând metode codificate prin schimbare chimică este similară cu cea a MRS și este ușor de implementat în scanerele RMN. Acestea sunt de obicei efectuate cu secvențe de reținere a respirației unice care permit acoperirea întregului ficat. Spre deosebire de tehnicile RMN menționate anterior, secvențele de impuls PDFF au fost optimizate astfel încât să fie minim afectate de neomogenitatea câmpului magnetic și de efectele T2 *. Un studiu recent realizat de Serai și colab.20 a arătat că estimarea PDFF utilizând tehnici Dixon multipunct a fost foarte reproductibilă între cititori, puteri ale câmpului magnetic și între platformele de imagini ale furnizorilor. Avantajul acestor secvențe bazate pe ecou multiplu este că, pe lângă PDFF, generează și hărți R2 * (sau T2 *), imagini IP și OP și imagini cu apă și grăsime (Figura 2). Ușurința cuantificării prin atragerea regiunilor de interes (ROI) asupra parenchimului hepatic îl face practic pentru utilizarea clinică. Avantajele și dezavantajele diferitelor tehnici RMN pentru cuantificarea grăsimii sunt rezumate în Tabelul 1. 21.22