Anexa C Pericole aeriene și registru de gropi deschise Chestionar de autoevaluare Chestionar Evaluare

Și deschideți registrul Burn Pit

OMB 2900- XXXX

Formularul VA 10-10066

Aceste informații sunt colectate în conformitate cu secțiunea 3507 din Legea privind reducerea documentelor din 1995. În consecință, VA nu poate conduce sau sponsoriza și nu vi se cere să răspundeți la o colecție de informații decât dacă afișează un număr OMB valid. Anticipăm că timpul petrecut de toate persoanele care completează acest chestionar va avea în medie 40 de minute. Aceasta include timpul necesar citirii instrucțiunilor, adunării faptelor necesare și completării formularului. Rezultatele acestui chestionar vor duce la îmbunătățirea calității prestării serviciilor, ajutând la conturarea direcției și concentrării anumitor programe și servicii. Trimiterea acestui formular este voluntară, iar nerespectarea nu va avea niciun impact asupra beneficiilor la care ați putea avea dreptul.

Cuprins

Notă: articolele din paranteză pătrată, „[]” și numărul de selectare a articolelor nu sunt afișate utilizatorului.

1. Istoricul implementării

1.1. Date de implementare din VA Defense Information Repository (VADIR) și DMDC

[Notă: Implementarea și datele demografice vor fi obținute din sursele de date DoD (VADIR) după ce identificatorul personal al utilizatorului este autentificat și stocat în baza de date a registrului. Toate implementările din datele DoD sunt afișate utilizatorului. Utilizatorul va indica apoi dacă datele de implementare sunt valabile sau nu, va adăuga implementările lipsă și va selecta la ce nume de bază se aflau în timp ce a fost implementat. Vor fi furnizate îndrumări pentru a facilita contactul direct cu serviciul DoD corespunzător pentru corectarea intrărilor în sistemul oficial de înregistrare a datelor de implementare DoD.]

1.2. Expuneri de implementare specifice locației

„Povestiți-ne despre potențiale expuneri în timp ce ați fost implementat.”

[Notă: întrebările din secțiunea 1.2 sunt puse pentru fiecare implementare sau segment de implementare în datele VADIR]

"Pe parcursul acest implementarea sau o parte din implementarea dvs.: ”

[dacă desfășurarea datează în perioada 1990 - 1992, de ex. Indicator VADIR GWVIS setat], ați fost expus la funingine, cenușă, fum sau fum de la focurile din puțurile de petrol din războiul din Golf?

1. Da, 2. Nu, 3. Nu doresc să răspund, 4. Nu știu

Unde ai petrecut pod timpul petrecut în aceste date?

[dacă datele de implementare nu în perioada 1990 - 1992, de ex. Indicatorul VADIR GWVIS nu este setat: listează numele bazelor, vezi Anexa A]

[Selectați din listă], Altele (intrare text), nu doresc să răspund, Nu știu

Dacă te-ai afla la mai multe baze, unde ai cheltuit al doilea cel mai mult perioada de timp în aceste date?

[dacă datele de implementare nu în perioada 1990 - 1992, de ex. Indicatorul VADIR GWVIS nu este setat: listează numele bazelor, vezi Anexa A]

[Selectați din listă], Altele (intrare text), nu eram la alte baze, nu doresc să răspund, Nu știu

Ai fost lângă o groapă de arsuri în aceste date (pe bază sau suficient de aproape de bază pentru a vedea fumul)?

1. Da, 2. Nu, 3. Nu doresc să răspund, 4. Nu știu

[Dacă „D” = da], cine a rulat această groapă de ardere (înconjurați toate cele care se aplică)?

1. S.U.A. forțe sau contractant, 2. Forțele coaliției, 3. Națiunea gazdă, 4. Nu doresc să răspund, 5. Nu știu

[Dacă „D” = da] Datoria dvs. în aceste date a inclus groapa de ardere (exemplele includ arderea gunoiului, transportarea gunoiului în groapa de ardere, securitatea arsei, sortarea gunoiului în groapa de ardere)?

1. Da, 2. Nu, 3. Nu doresc să răspund, 4. Nu știu

[Dacă „D” = da] Într-o zi obișnuită, câte ore au pătruns în tine fum sau fum din groapa de ardere locul de muncă sau locuința?

1. Niciodată, 2. Introduceți ore, 3. Nu vreau să răspund, 4. Nu știu

Într-o zi obișnuită, câte ore ați fost afară sau într-un cort sau adăpost deschis (de exemplu, un cort cu un singur perete, cu cusături deschise sau o colibă ​​"B")?

1. Niciodată, 2. Introduceți ore, 3. Nu vreau să răspund, 4. Nu știu

Pe o zi obișnuită, câte ore ați fost aproape (de exemplu, ați simțit mirosul sau vedea-o) iazurile de canalizare?

1. Niciodată, 2. Introduceți ore, 3. Nu vreau să răspund, 4. Nu știu

1.3. Expuneri ocupaționale militare generale

Pe parcursul orice a implementărilor dvs.:

1. Ai fost vreodată suficient de aproape pentru a simți explozia unui IED (dispozitiv exploziv improvizat) sau a unui alt dispozitiv exploziv?
   1. Da, 2. Nu, 3. Nu doresc să răspund, 4. Nu știu
2. Într-o lună obișnuită, câte zile ați fost în apropierea fumului greu de la arme, fum semnal, marcaje sau alte obiecte de luptă?
   1. Niciodată, 2. Introduceți zile, 3. Nu doresc să răspund, 4. Nu știu
3. Într-o lună tipică, câte zile ați fost în convoi sau în alte operațiuni cu vehiculele?
   1. Niciodată, 2. Introduceți zile, 3. Nu doresc să răspund, 4. Nu știu
4. Într-o lună tipică, câte zile ați efectuat operațiuni de realimentare?
   1. Niciodată, 2. Introduceți zile, 3. Nu doresc să răspund, 4. Nu știu
5. Într-o lună tipică, câte zile ați efectuat întreținerea aeronavelor, a generatorului sau a altor motoare mari?
   1. Niciodată, 2. Introduceți zile, 3. Nu doresc să răspund, 4. Nu știu
6. Într-o lună tipică, câte zile ați îndeplinit sarcini de construcție?
   1. Niciodată, 2. Introduceți zile, 3. Nu doresc să răspund, 4. Nu știu

   ---