Tehnica esofagectomiei minim invazive asistate de robot (RAMIE) - Okusanya - Jurnalul

Olugbenga T. Okusanya, Nicholas R. Hess, James D. Luketich, Inderpal S. Sarkaria

Contribuții: (I) Concepție și proiectare: OT Okusanya, IS Sarkaria, JD Luketich; (II) Sprijin administrativ: NR Hess, IS Sarkaria; (III) Furnizarea de materiale de studiu sau pacienți: JD Luketich, IS Sarkaria; (IV) Colectarea și asamblarea datelor: OT Okusanya, NR Hess; (V) Analiza și interpretarea datelor: OT Okusanya, JD Luketich, IS Sarkaria; (VI) Scrierea manuscriselor: Toți autorii; (VII) Aprobarea finală a manuscrisului: Toți autorii.

Abstract: Esofagectomia minim invazivă (MIE) a câștigat popularitate în ultimele două decenii ca o alternativă sănătoasă din punct de vedere oncologic la esofagectomia deschisă. Esofagectomia minim invazivă asistată robotizat (RAMIE) a fost dezvoltată la câteva centre foarte specializate, iar experiența generală cu această tehnică rămâne limitată. Aici, descriem abordarea noastră generală a acestei operațiuni și problemele tehnice specifice.

Cuvinte cheie: Esofagectomie; robotizat; minimal invaziv; cancer esofagian

Primit: 24 mai 2017; Acceptat: 12 iunie 2017; Publicat: 31 august 2017.

Introducere

Esofagectomia rămâne o componentă centrală în terapia cancerului esofagian și a terapiei de salvare la alegere în multe patologii esofagiene benigne. În ciuda faptului că a fost descrisă acum mai bine de o sută de ani, esofagectomia rămâne o operație cu potențial de morbiditate și mortalitate ridicată în afara centrelor specializate (1-3). Pentru a maximiza beneficiile procedurii în timp ce minimalizează riscurile acesteia, chirurgii au încercat să rafineze procedura. Abordările minim invazive ale esofagectomiei au fost descrise pentru prima dată în anii 1990, iar lucrările recente au demonstrat echivalența și siguranța oncologică în esofagectomia laparoscopică/toracoscopică trans-toracică minim invazivă (MIE) comparativ cu operațiile deschise (4,5).

Primele rapoarte de esofagectomie minim invazivă asistată robotizat (RAMIE) au fost publicate la începutul anilor 2000 (6,7). Deși utilizarea generală a roboticii în esofagectomie este scăzută, în ultimii ani s-a observat o creștere relativă a creșterii utilizării RAMIE. Diverse centre specializate precum Universitatea din Alabama, Memorial Sloan Kettering și propria instituție (Universitatea din Pittsburgh) și-au descris experiențele și abordările inițiale individuale ale RAMIE total laparoscopic/toracoscopic, demonstrând siguranța relativă a procedurii (8-10 ). Unele centre, inclusiv ale noastre, au sugerat că platforma robotică oferă mai multe avantaje potențiale care facilitează și îmbunătățesc în mod semnificativ controlul chirurgului primar asupra desfășurării operației, legate în primul rând de dexteritatea superioară a instrumentului, de înaltă definiție stabilă și capacități vizuale stereoscopice și de platforme pentru brațe care permit auto-asistența chirurgului. Aici, descriem abordarea noastră de Ivor Lewis a RAMIE, care reprezintă majoritatea operațiilor pe care le efectuăm pentru tumorile esofagiene inferioare. Raportul actual descrie abordarea noastră cu cea mai actuală platformă robotică disponibilă (DaVinci Xi, Intuitive Surgical Inc., SUA).

Selectarea pacientului

Pacienții considerați pentru esofagectomie sunt evaluați preoperator pentru comorbidități semnificative, condiție cardiacă și stare funcțională. Toți pacienții obțin preoperator un diagnostic patologic formal cu esofagogastroduodenoscopie și biopsie, ultrasunete endoscopică, tomografie cu emisie de pozitroni fluorodeoxiglucoză-18 și tomografie computerizată a abdomenului și bazinului toracic. Bronhoscopia se efectuează în mod obișnuit pentru tumorile esofagiene medii și superioare pentru a evalua implicarea căilor respiratorii. Mulți pacienți sunt supuși unei proceduri de stadializare laparoscopică pentru evaluarea bolii metastatice, a resectabilității chirurgicale și a plasării unui port de perfuzie de chimioterapie atunci când tratamentul de inducție este justificat. Pacienții cu boala T3 sau boala N1 sunt îndrumați pentru chimioterapie neoadjuvantă și/sau radioterapie. Pacienții considerați adecvați pentru o abordare MIE sunt, de asemenea, considerați adecvați pentru RAMIE.

Card de preferință pentru echipament

Platformă robotică: sistem chirurgical robotizat DaVinci Xi cu sistem de camere de 30 de grade și imagistică în infraroșu apropiat (Firefly, Intuitive Surgical, SUA).
Instrumentație robotică de 8 mm: dispozitiv de prindere bipolar fenestrat, foarfece cu ultrasunete robotizate, retractor de prindere mic, dispozitiv de acționare mare, dispozitiv de ac de tăiere sutură mare, pensă Cadiere, pensă bipolară din Maryland (după cum se indică), foarfece.
Capsatorul circular EEA de 28 mm extins/lung (DST XL, Covidien, SUA).
Sutură de sârmă de pungă anastomotică: 2-0 și 0 polipropilenă pe ac SH (Prolene, Ethicon, SUA).
Altă sutură: 2-0 pe ac SH (Ethibond, Covidien, SUA).
Altele: sistem de aspirație/irigator de 5 mm, laparoscop standard de 5 mm la 30 de grade, 12 jejunostomie și introducător percutanat francez, dispozitiv Endostitch cu sutură chirurgicală 2-0 (Covidien, SUA), aplicator de 10 mm mediu/mare (Covidien, SUA).

Tehnica operațională (Figura 1)

Abordarea abdominală

Pacientul este plasat în decubit dorsal și deplasat în partea dreaptă a patului pentru a facilita utilizarea retractorului hepatic (DiamondFlex, Snowden Pencer, SUA) și a sistemului de stabilizare (MediFlex, SUA). Esofagogastroscopia este efectuată în fiecare caz de către chirurgii care operează pentru a evalua adecvarea stomacului pentru crearea ulterioară a conductelor gastrice. Brațul stâng este așezat pe partea pacientului și brațul drept stâng răpit. O placă de sprijin este plasată pentru sprijin în timpul poziționării inversă Trendelenburg.

Amplasarea portului

Un robot robot de 8 mm este plasat folosind o tehnică de tăiere deschisă la nivelul ombilicului. Insuflarea standard de CO2 este utilizată la o presiune de 15 mmHg. Porturile de 8 mm sunt apoi plasate în linia claviculară mijlocie dreaptă și stângă și la marginile costale stângi. Un port standard de 5 mm este cât mai posterior posibil la marginea costală dreaptă evitând în același timp colonul drept și un retractor hepatic este plasat prin el. O prindere atraumatică robotică (retractor mic de prindere) este plasată în portul cel mai costal din stânga, o forfecare cu ultrasunete în portul midclavicular stâng și o forcepă bipolară în portul midclavicular drept. Un orificiu de capsare robotizat de 12 mm este plasat în poziția para ombilicală dreaptă pentru a fi folosit ca asistent la noptieră și pentru utilizarea ulterioară a capsatorului. Alternativ, dacă trebuie utilizate capse standard, poate fi plasat un port de rutină de 12 mm. Un port suplimentar de 5 mm este plasat lateral în aceeași linie para ombilicală pentru a fi folosit de mâna stângă a asistentului.

Disecția hiatală și disecția retrogastrică

Disecția începe cu împărțirea omentului mai mic și evaluarea resectabilității tumorii, inclusiv axa celiacă, crură, aortă și pancreas. Toate țesuturile limfatice din arterele gastrice hepatice, splenice și stângi comune proximale, precum și bazinele retrogastrice sunt disecate și măturate deasupra liniei de divizare a arterei gastrice stângi pentru îndepărtarea ulterioară în bloc cu specimenul chirurgical. Această disecție este facilitată de retracția anterioară a stomacului cu cel mai mic retractor de prindere din stânga. Un capsator vascular este utilizat pentru a împărți gastricul stâng. În cazul în care artera hepatică stângă înlocuită semnificativă apare din artera gastrică stângă, originea comună și artera gastrică stângă sunt scheletate cu atenție de toate țesuturile purtătoare ale ganglionilor și sunt împărțite distal la originea arterei hepatice înlocuite, păstrând artera hepatică înlocuită in intregimea sa. Prin această expunere retrogastrică, se poate realiza o adezioliză retrogastrică semnificativă și mobilizarea fundului gastric de la pancreas la stânga și de-a lungul splinei, inclusiv divizarea inițială a arterelor gastrice scurte.