Sănătate și greutate metabolică Înțelegerea greutății normale nesănătoase din punct de vedere metabolic sau metabolică
Hannah Mathew
1 Departamentul de Medicină Internă, Boston Medical Center, 72 East Concord Street, Evans 124 Boston, MA 02118
2 Secția de endocrinologie, Centrul Medical Deaconessă Beth-Israel/Școala Medicală Harvard, Boston, MA
Olivia M. Farr
2 Secția de endocrinologie, Centrul Medical Deaconessă Beth-Israel/Școala Medicală Harvard, Boston, MA
3 Divizia de endocrinologie, Boston VA Healthcare System/Harvard Medical School, Boston, MA
Christos S. Mantzoros
2 Secțiunea de endocrinologie, Centrul Medical Beth-Israel Deaconess/Harvard Medical School, Boston, MA
3 Divizia de endocrinologie, Boston VA Healthcare System/Harvard Medical School, Boston, MA
Obezitatea este cel mai frecvent definită ca un IMC de peste 30 kg/m2. Clasificarea tipică se face în categorii de clasa I (IMC> 30 kg/m 2), clasa a II-a (IMC egală sau mai mare de 35 kg/m 2) și clasa a III-a (egală sau mai mare de 40 kg/m 2), cu aceasta din urmă cunoscută și sub numele de obezitate severă. În timp ce această metodă este utilizată cel mai frecvent de către medici, are limitări - cum ar fi la persoanele cu raporturi musculare/grăsimi ridicate sau cele de origine asiatică. Metodele alternative pentru definirea și clasificarea obezității includ date precum circumferința taliei, raportul șoldului la talie sau procentul de grăsime corporală.
Folosind criteriile IMC pentru obezitate, peste 600 de milioane de persoane din întreaga lume, inclusiv o treime din adulții din Statele Unite îndeplinesc criteriile pentru obezitate [1]. În Statele Unite, acest lucru se traduce prin creșterea costurilor asistenței medicale (estimate la aproximativ 128 miliarde de dolari în 2008) și creșterea mortalității în comparație cu persoanele cu greutate normală [2]. Bolile cardiovasculare și secundar tumorile maligne au fost identificate de mult ca principalul motiv pentru aceste creșteri ale mortalității și ale costurilor. Acest lucru, la rândul său, a fost atribuit unui profil metabolic mai prost, care include diverse combinații de toleranță la glucoză afectată/diabet de tip 2, dislipidemie, hipertensiune și inflamație sistemică.
Cu toate acestea, ascuns printre preocupările tradiționale legate de obezitate, se află un subgrup de pacienți fără sechele așteptate ale greutății lor. Acești pacienți au ocolit modelele clasice de risc metabolic și cardiovascular și sunt cunoscuți ca „obezi sănătoși din punct de vedere metabolic” (MHO). În același timp, există persoane care, în ciuda faptului că au greutăți „normale”, suportă o povară crescută a acestor riscuri. Clasificări exacte și înțelegeri mecaniciste pentru persoanele cu aceste condiții ar fi necesare pentru a asigura cele mai bune îngrijiri de sănătate și tratamente adecvate, precum și pentru a reduce costurile de îngrijire a sănătății din cauza tratamentelor necorespunzătoare și necesită intervenții medicale ulterioare. Aici discutăm cunoștințele actuale din jurul acestor două grupuri și evidențiem caracteristici importante pentru gestionarea furnizorilor.
Din punct de vedere istoric, principala preocupare cu privire la obezitate se datora riscului metabolic și cardiovascular concomitent. Cu toate acestea, în ultimii ani s-a făcut o notificare sporită a acelor indivizi care nu se încadrează în acest fenotip tradițional. În schimb, pacienții obezi sănătoși din punct de vedere metabolic (MHO) și pacienții cu greutate normală nesănătoasă din punct de vedere metabolic (MUHNW) generează discuții importante cu privire la clasificarea riscului metabolic și, astfel, cardiovascular la pacienți. Aceste cohorte au fost evidențiate anterior în Metabolism, cu discuții în ultimii ani variind de la asocierea cu diabetul, enzimele hepatice și vitamina D până la rolul stării de greutate și a inflamației [3-9]. Aici discutăm aceste două fenotipuri, evidențiem cunoștințele actuale cu privire la caracteristicile lor de clasificare, dezvoltare și management pentru furnizorii de asistență medicală.
În prezent, dincolo de limitele pentru intervenția chirurgicală, liniile directoare privind obezitatea nu fac distincție între gestionarea diferitelor subclase de obezitate, în ciuda faptului că nu au existat dovezi privind creșterea mortalității în obezitatea simplă de clasa II [10]. De fapt, în timp ce studiile au arătat că persoanele cu gradul II-III au o mortalitate mai mare, există dovezi că pacienții cu obezitate de clasa I pot avea o mortalitate de toate cauzele mai mică decât pacienții cu greutate normală [11]. Mai mult, ghidurile existente nu reușesc, de asemenea, să individualizeze gestionarea MHO sau a pacienților obezi anormali (MUHO/MAO) nesănătoși/anormali. Acest lucru este complicat și mai mult de o lacună în recunoașterea și gestionarea adecvată a acelor indivizi cu greutate normală, care demonstrează profiluri de risc metabolice cu risc ridicat.
Aici evidențiem aceste subtipuri de obezitate și profilurile metabolice pentru furnizori, precum și cercetările în curs în domeniu.
Obezi sănătoși din punct de vedere metabolic (MHO)
Din 1982, a fost recunoscută un grup de pacienți care, în ciuda îndeplinirii criteriilor tradiționale de IMC pentru obezitate, nu demonstrează profiluri metabolice cu risc ridicat. Acești indivizi au fost considerați ca „obezi sănătoși din punct de vedere metabolic” (MHO) [12-14]. În linii mari, această clasificare este descrisă ca o absență a tulburărilor metabolice, cum ar fi rezistența la insulină, diabetul de tip 2, dislipidemia și hipertensiunea arterială la acei pacienți cu IMC mai mari de 30 kg/m 2 [15]. Schemele de clasificare mai specifice variază în funcție de grupul de studiu/cercetare, cu limite variabile pentru tensiunea arterială și colesterol (raporturi HDL, LDL, TC, TG sau TG/HDL) [16-18]. Un conflict suplimentar este introdus prin definiții variabile pentru rezistența la insulină, care pot include glucoza plasmatică în repaus alimentar (FPG), hemoglobina A1c (HbA1c) și/sau evaluarea modelului de homeostazie (HOMA). De exemplu, un studiu a arătat că peste 30% dintre pacienți nu au fost diagnosticați corect cu toleranță la glucoză afectată/T2DM atunci când glucoza plasmatică în post a fost folosită ca criteriu principal [19]. Astfel, sunt necesare criterii mai clare și mai consistente pentru a determina dacă o persoană este un MHO.
Greutate normală nesănătoasă din punct de vedere metabolic (MUHNW)/Greutate normală obeză din punct de vedere metabolic (MONW)
Spre deosebire de cei obezi sănătoși din punct de vedere metabolic, există și subgrupuri de pacienți care sunt considerați greutate „normală/sănătoasă”, dar care prezintă un risc metabolic/cardiovascular crescut. Cu toate acestea, acești pacienți au fost chiar mai dificil de definit sau caracterizat decât grupul menționat anterior. Sugerați pentru prima dată de Ruderman în anii 1980, acești indivizi au fost descriși ca fiind hiperinsulinemici, rezistenți la insulină, hipertrigliceremici și predispuși la dezvoltarea ulterioară a diabetului zaharat de tip 2 și a bolii coronariene [20, 21]. În linii mari, acești pacienți au fost clasificați după indicii de masă corporală mai mici de 25 kg/m 2, dar au anomalii metabolice asociate mai frecvent cu omologii lor obezi, inclusiv distribuția grăsimii abdominale și tensiunea arterială crescută. Majoritatea studiilor stabilesc limita ca trei sau mai multe tulburări metabolice pentru a îndeplini definiția „nesănătoasă metabolică”. Mai recent, Lee și colab. [22] a propus utilizarea indicelui TyG - un produs al glicemiei și al trigliceridelor în jeun pentru a identifica pacienții care sunt MONW.
Clasificarea este în continuare complicată de limitările asociate cu utilizarea IMC în definiții. Fenotipul anormal din punct de vedere metabolic a fost asociat cu creșterea circumferinței taliei și a procentului de grăsime corporală la persoanele cu greutate normală, care nu pot fi preluate cu măsurători standard ale IMC [23].