Rezistența pacientului în tulburările de alimentație psihiatrice
Dr. Vandana Aspen
Dr. Alison M. Darcy
James Lock, MD, dr
De ce pacienții cu tulburări de alimentație rezistă tratamentului? Cum poate medicul să abordeze rezistența?
Tulburările de alimentație clasificate de DSM-5 includ categorii de diagnostic pentru anorexia nervoasă, bulimia nervoasă, tulburarea de alimentație excesivă, tulburarea restrictivă a consumului de hrană restrictivă și condițiile de hrănire și alimentație nespecificate altfel. Acestea sunt boli grave asociate cu numeroase comorbidități psihologice și medicale, inclusiv un risc crescut de deces.
Pacienții cu tulburări de alimentație sunt notoriu greu de tratat și sunt, de asemenea, cunoscuți că au rate ridicate de recidivă. Rezistența la tulburările de alimentație este frecventă și poate ajuta la explicarea de ce tratamentele eșuează adesea și de ce pacienții renunță. În general, rezistența se poate referi la factorii conștienți și inconștienți care împiedică un pacient să se angajeze pe deplin în procesul de tratament. Important, rezistența pacientului nu este uniformă în diferitele diagnostice ale tulburărilor alimentare și modul în care este abordată depinde și de vârsta individului.
De ce pacienții cu tulburări de alimentație rezistă tratamentului
Comportamente de siguranță. Pacienții cu tulburări de alimentație sunt de obicei îngroziți de creșterea în greutate și vor depune eforturi mari pentru a evita acest rezultat. Pentru a reduce anxietatea legată de creșterea în greutate, pacienții adoptă uneori comportamente care cred că îi vor „proteja” de a se îngrășa - de ex., Examinarea părților corpului, cântărirea zilnică, respectarea regulilor stricte despre când și cât să mănânce și exagerarea. Pacienții devin extrem de investiți în aceste comportamente de siguranță, ceea ce duce la scăderea dorinței de a le schimba și crește rezistența terapeutică.
Ego-distonic vs ego-sintonic. Un alt factor cheie care afectează rezistența la schimbare este dacă pacienții văd tulburarea ca fiind ego-distonică (adică o parte din ei înșiși) sau ego-sintonică (adică separată de ei înșiși). Persoanele care experimentează comportamentele asociate cu tulburarea de alimentație ca fiind problematice și incongruente cu modul în care se văd că își consideră tulburarea de alimentație ca fiind ego-distonic; acest punct de vedere este de obicei susținut în bulimia nervoasă și tulburarea de alimentație excesivă. Drept urmare, acești pacienți doresc adesea ajutor, deoarece sunt frustrați de încercările nereușite de a pierde în greutate și le este rușine de comportamentele lor de mâncare/purificare. Această dorință de ajutor duce la o alianță terapeutică îmbunătățită și la motivația pentru schimbare.
În schimb, persoanele cu tulburări de alimentație care își experimentează comportamentele ca fiind congruente cu personalitatea lor și care au o anumită mândrie în capacitatea de a alimenta și de a exercita până la extreme consideră tulburarea de alimentație ca fiind ego-sintonică. Această viziune ego-sintonică este văzută cel mai adesea în anorexia nervoasă. În majoritatea cazurilor, când tulburarea alimentară este experimentată ca ego-sintonică, va exista puțină sau deloc motivație pentru a schimba comportamentele, ceea ce duce la niveluri ridicate de rezistență la tratament care crește cu timpul.
Pacienții ego-sintonici evită în mod obișnuit terapia și adesea participă doar din cauza presiunii exterioare (de exemplu, pentru a mulțumi cineva drag). În aceste cazuri, este extrem de dificil să formezi o alianță terapeutică sau să fii de acord asupra obiectivelor tratamentului. De exemplu, acești pacienți se vor opune creșterii în greutate, deși este necesar la pacienții subponderali cu anorexie nervoasă. Această discrepanță în obiectivele tratamentului dintre pacient și clinician îi determină pe mulți pacienți să renunțe la terapie, o problemă comună în anorexia nervoasă.
Rezistența la proces și rezultat. În general, persoanele cu tulburări de alimentație rezistă tratamentului din mai multe motive. Poate fi util atât pacientului, cât și clinicianului să înțeleagă și să distingă sursele potențiale de rezistență la proces și de rezistență la rezultat ca un pas timpuriu în procesul terapeutic. 1 Rezistența la proces se referă la rezistența legată de schimbările necesare pentru îmbunătățire și este asociată cu niveluri ridicate de anxietate și disconfort. Exemple de rezistență la proces includ creșterea în greutate, consumul mai regulat și consumul de cantități mai mari și/sau alimente care au fost evitate. Rezistența la rezultate, pe de altă parte, se referă la îngrijorările cu privire la modificările finale care vor rezulta odată ce comportamentele și cognițiile care mențin tulburarea de alimentație nu mai sunt disponibile pentru a fi utilizate ca strategie de coping (de ex., Nu pot fi binge ca strategie de coping și pot fi începeți să vă asumați la alte responsabilități neplăcute din viață care au fost evitate din cauza tulburării alimentare).
Deși, în cele din urmă, nu sunt utile, aceste comportamente și cogniții ale tulburărilor de alimentație funcționează ca o măsură temporizantă în moduri pe care pacientul poate sau nu să le cunoască. De exemplu, individul cu anorexie nervoasă poate să nu simtă emoții negative la fel de intens în timp ce se află într-o stare de foame și astfel, atunci când mănâncă normal, va trebui să învețe să tolereze aceste experiențe emoționale. Majoritatea pacienților cu tulburări de alimentație se luptă atât cu rezistența la proces, cât și cu rezultatul.
Modul în care un medic poate aborda rezistența la tratament
Pacienți tineri cu motivație scăzută. Opțiunile de procedare atunci când întâmpinați rezistență vor depinde de vârsta individului și de tipul de tulburare. În general la copii și adolescenți, dacă nu există o dorință puternică de a schimba comportamentul (adică tulburarea alimentară este ego-sintonică), vă recomandăm să utilizați o abordare bazată pe familie. 2 În acest model, rezistența adolescentului la schimbare este eludată, deoarece acest tratament vizează schimbarea comportamentelor părintești legate de promovarea restaurării greutății, mai degrabă decât de confruntarea directă a adolescentului. Cu toate acestea, terapeutul trebuie să depășească rezistența și evitarea părinților prin facilitarea strategiilor de învățare și predare pentru a schimba comportamentele care mențin tulburarea alimentară a copilului lor.