Predictori ai mortalității la tratament la pacienții cu hepatită cronică B care se confruntă cu acută severă
Abstract
fundal
Exacerbarea acută severă a hepatitei cronice B poate duce la mortalitate la unii pacienți, cu excepția cazului în care se efectuează transplantul hepatic în timp util. Nivelul inițial al bilirubinei a fost raportat a fi un factor de prognostic important pentru mortalitate. Aici am realizat un studiu observațional prospectiv pentru a examina performanța clinică a acestui predictor.
Metodă
Douăzeci și unu de pacienți consecutivi cu hepatită B cronică care se confruntă cu o exacerbare acută severă au fost tratați fie cu telbivudină, fie cu entecavir. Caracteristicile clinice la momentul inițial și săptămâna 2 au fost documentate și corelate cu mortalitatea.
Rezultate
Concluzii
În acest studiu observațional prospectiv, am descoperit că nivelurile de bilirubină inițiale și cele de tratament ar trebui combinate pentru a obține o valoare predictivă mai bună. Telbivudina ar putea avea un efect renoprotector pe lângă eficacitatea sa în supresia virală la pacienții cu exacerbare acută severă.
fundal
Exacerbarea acută severă (SAE) nu este neobișnuită în cursul natural al infecției cronice cu virusul hepatitei B (VHB), caracterizată prin nivel seric ridicat de alanină aminotransferază (ALT), icter, coagulopatie și decompensare hepatică [1-4]. Prognosticul este slab, cu o mortalitate ridicată de 65-93% odată ce a survenit encefalopatia hepatică [4-6]. Astfel, este indicat transplantul hepatic în timp util. Factorii de prognostic pentru mortalitate includ un nivel seric ridicat de bilirubină, trombocitopenie sau ciroză hepatică, timp prelungit de protrombină sau raport internațional ridicat de timp al protrombinei, nivel scăzut de albumină serică la momentul inițial și apariția ascitei sau encefalopatiei în cursul cursului [3, 7 –9]. Cu toate acestea, datorită naturii retrospective a acestor studii, cunoștințele noastre cu privire la utilitatea clinică a factorilor de tratament în prezicerea mortalității sunt foarte limitate. Mai mult, medicamente antivirale din ce în ce mai puternice sunt acum aprobate pentru utilizare clinică. În mod convingător, terapia antivirală eficientă ar îmbunătăți supraviețuirea pacienților cu SAE și ar schimba astfel predictivitatea factorilor identificați anterior.
Lamivudina, un analog nucleozidic cu efecte inhibitoare asupra activității polimerazei VHB/revers transcriptazei, a fost utilizată ca terapie de salvare pentru SAE la pacienții cu hepatită cronică B. Cu toate acestea, rata mortalității rămâne ridicată, care variază de la 13,5 la 38% în studii din diferite populații [3, 7-11]. Entecavir (ETV) este un inhibitor puternic al ADN polimerazei VHB cu o barieră de rezistență ridicată, iar Telbivudina (LdT) este un nucleozid L biodisponibil oral cu activitate de supresie rapidă a VHB. Ambele au fost aprobate pentru tratamentul hepatitei cronice B și au activitate antivirală superioară lamivudinei [12-15]. ETV a fost utilizat în hepatita cronică B decompensată în studiile clinice [16, 17], precum și în practicile clinice [18, 19] cu profil de siguranță și tolerabilitate satisfăcătoare. Pe de altă parte, rezultatele unui studiu clinic randomizat de 2 ani în tratamentul cirozei decompensate legate de VHB au arătat, de asemenea, că LdT a fost bine tolerat și tratamentul a condus la stabilizarea funcției hepatice [20]. În ciuda disponibilității acestor dovezi, datele clinice privind utilizarea LdT la pacienții cu hepatită cronică B cu SAE rămân insuficiente.
Deoarece toți predictorii de prognostic pentru mortalitate sunt obținuți din studii retrospective, nu este clar dacă performanța acestor predictori este satisfăcătoare în lumea reală, mai ales atunci când pacienții cu SAE sunt acum tratați cu medicamente antivirale puternice. Dintre predictorii prognostici inițiali, nivelul bilirubinei a fost raportat în mod repetat ca fiind un factor important pentru mortalitate. În acest studiu observațional prospectiv, am tratat pacienții cu SAE fie cu ETV, fie cu LdT și am examinat performanța nivelului inițial de bilirubină împreună cu alți predictori de mortalitate. În plus, am explorat factorii precoce ai tratamentului ca factori predictivi accesori ai mortalității.
Metode
Acesta a fost un studiu observațional prospectiv, deschis, la pacienții cu hepatită cronică B, admiși pentru SAE spontan la Spitalul Memorial Chang Gung din iulie 2009. Studiul a fost aprobat de Comitetul de Revizuire Instituțională al Centrului Medical Chang Gung și s-a obținut consimțământul informat scris de la toți pacienții înrolați. SAE al hepatitei cronice B a fost definit ca creșterea ALT la mai mult de cinci ori limita superioară a normalului (LSN, 36 U/L) cu un nivel seric total de bilirubină mai mare de 2 mg/dl și INR ≥ 1,3. Terapia antivirală cu analog nucleozidic a fost administrată sub acoperirea asigurării naționale de sănătate din Taiwan, din cauza stării clinice a decompensării hepatice. Pacienții cu coinfecție cu virusul hepatitei C, virusul hepatitei D sau virusul imunodeficienței umane și boala hepatică alcoolică au fost excluși.
Douăzeci și unu de pacienți consecutivi care îndeplinesc definiția SAE, tratați cu LdT 600 mg/zi (n = 9) sau ETV 0,5 mg/zi (n = 12), au fost incluși în acest studiu. Toate tratamentele antivirale au fost inițiate în decurs de o săptămână de la apariția simptomelor. Nu a fost administrat niciun tratament antiviral înainte de debutul acestui SAE. Decizia medicamentului antiviral a fost luată de fiecare pacient și medic după discuții. Factorii luați în considerare au inclus riscul de rezistență, potențialul oncogen în studiul pe animale și posibila conservare a funcției renale. Toți pacienții au fost urmăriți la momentul inițial, săptămânile 2, 4, 8, 12 și apoi la fiecare 3 luni pentru biochimie hepatică, INR, alfa-fetoproteină (AFP), creatinină și rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR). Modelul pentru boala hepatică în stadiul final (MELD) a fost calculat așa cum este descris în literatura de specialitate [21] la momentele corespunzătoare. RFGe a fost calculat prin modificarea dietei în formula bolii renale (MDRD) [22] și ecuația creatininei de colaborare cronică a epidemiologiei bolii renale (CKD-EPI) [23]. ADN-ul seric de VHB a fost testat la momentul inițial, săptămânile 2, 4, 12 și apoi la fiecare 3 luni folosind un test de reacție în lanț polimerază cantitativă automatizată (test Roche COBAS TaqMan HBV, Roche Diagnostics, Pleasanton, CA) cu un interval de detecție între 69 și 6.402 × 10 6 exemplare/ml.
Analizele statistice au fost efectuate de pachetul statistic pentru statistici de științe sociale (SPSS Statistics, versiunea 17.0, Chicago, IL, SUA). Variabilele continue au fost exprimate ca mediană (interval) și au fost comparate prin testul U Mann-Whitney. Variabilele categorice au fost comparate prin testul Chi-pătrat sau testul exact al lui Fisher, după caz. Nivelul ADN VHB a fost transformat logaritmic pentru analiză. Comparația pereche a două variabile relative a fost efectuată prin testul de rang semnat Wilcoxon. P
Rezultate
Parametrii clinici inițiali și săptămâna 2 asociați cu mortalitatea
Vârsta medie (interval) a fost de 48 (28-71) ani și 18 (86%) au fost bărbați. Perioada de urmărire mediană (interval) a fost de 19,4 (0,8-28,2) luni. Toți pacienții au avut un istoric cunoscut de hepatită cronică B cu antigen de suprafață seric HBV pozitiv (HBsAg) detectat cu cel puțin 1 an înainte de SAE. Toți pacienții au fost negativi pentru anticorpul anti-VHB din clasa IgM. Trei pacienți aveau ciroză hepatică în momentul SAE și trei aveau ascită din cauza insuficienței hepatice. Patru pacienți au decedat la momentul de 0,8, 1,0, 1,9 și 2,5 luni în timpul urmăririi, cu o rată a mortalității pe o lună și 3 luni, de 9,5% și respectiv 19%. Rata generală a mortalității a fost de 19% (2 cu LdT, 22,2%; 2 cu ETV, 16,7%).
Nivelurile serice mediane ale bilirubinei totale, scorurile INR și MELD la momentul inițial în mortalitate au fost de 20,6 mg/dL, respectiv 3,3 și 31,5. Acestea au fost semnificativ mai mari decât cifrele corespunzătoare la cei care au supraviețuit (7,7 mg/dL, P = 0,007; 1,5, P = 0,002; și 19, P = 0,003, respectiv). Diferența a fost, de asemenea, semnificativă statistic la albumina serică (2,95 față de 3,6 mg/dL, P = 0,020) și la nivelul ADN VHB (5,06 față de 8,16 log10 copii/ml, P = 0,031) între pacienții cu mortalitate și supraviețuire, după cum se arată în Tabelul 1. ALT seric, creatinină, eGFR prin MDRD și CKD-EPI, numărul de trombocite și AFP nu au fost statistic diferite în ceea ce privește mortalitatea și supraviețuirea.