Pacienții cu apnee obstructivă de somn obezi cu hipertrofie amigdaliană supuși amigdalectomiei

Braz J Med Biol Res, august 2006, volumul 39 (8) 1137-1142

F.L. Martinho 1, A.I. Zonato 2, L.R.A. Bittencourt 2, M.C.M. Soares 1, R.F.N. Silva 1, L.C. Gregorio 1 și S. Tufik 2

1 Departamentul de Otorinolaringologie, Universitatea Federală din São Paulo, São Paulo, SP, Brazilia
2 Institutul Sono, Departamentul de Psihobiologie, Universitatea Federală din São Paulo, São Paulo, SP, Brazilia

Cuvinte cheie: sindrom de apnee în somn, obezitate, chirurgie, amigdalectomie, indice de apnee și hipopnee

Incidența OSAHS la persoanele obeze poate varia de la 39 la 95%, ceea ce ridică întrebarea cu privire la factorul care determină unii pacienți obezi și nu alții să prezinte boală. Cu toate acestea, puține studii au urmat această linie de cercetare (13-16). Studiile care includ polisomnografia chirurgiei pre și post-bariatrice pentru tratamentul obezității morbide au arătat îmbunătățiri ale IAS după scăderea în greutate (17,18), dar în unele cazuri nu există niciun remediu pentru boală, iar obezitatea nu este singurul factor legat de aceasta. la fiziopatologia sa chiar și la acești pacienți (19,20). Pilonul și colab. (21) au arătat că intervenția chirurgicală bariatrică a fost eficientă în menținerea reducerii greutății la 14 pacienți pe termen lung (în medie 7,5 ani de tratament), dar AHI a crescut din nou după această perioadă, arătând că tratamentul obezității a fost, de asemenea, de o eficacitate limitată în tratamentul OSAHS și că boala tinde să se dezvolte de-a lungul anilor.

Au fost propuse mai multe forme de tratament pentru controlul OSAHS, dar presiunea continuă pozitivă a căilor respiratorii (CPAP) a fost cea mai eficientă, iar pacienții ar trebui întotdeauna încurajați să o utilizeze. Unii pacienți nu pot tolera utilizarea CPAP și în aceste cazuri pot fi necesare diferite măsuri terapeutice (22,23). Obezitatea s-a dovedit a fi unul dintre factorii limitativi ai succesului în operațiile faringiene (24,25) și, prin urmare, aceste proceduri chirurgicale nu sunt adesea sugerate pacienților obezi, chiar și în prezența unor modificări anatomice obstructive. La pacienții obezi cu modificări anatomice obstructive ale căilor respiratorii superioare, este dificil să se prevadă rolurile pe care acești factori le joacă în fiziopatologia bolii la fiecare pacient.

Scopul prezentului studiu a fost de a evalua efectul amigdalectomiei în tratarea acestui grup specific de pacienți, adică pacienții obezi cu OSAHS cu hipertrofie amigdaliană obstructivă, care fuseseră introduși mai întâi la terapia CPAP, dar nu au tolerat sau au refuzat să o utilizeze.

Pacienți și metode

Studiul a fost realizat într-o clinică publică pentru pacienții cu tulburări de respirație a somnului în cadrul Departamentului de Otorinolaringologie și Institutul Somnului din Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) din martie 2002 până în decembrie 2003. În această perioadă, 64 de pacienți cu OSAHS au fost supuși orofaringelui. chirurgie (amigdalectomie cu sau fără uvulectomie parțială). Niciunul dintre cei 64 de pacienți nu a fost supus uvulopalatofaringoplastiei, un tip de intervenție chirurgicală care nu mai este efectuată în serviciul nostru. Protocolul utilizat în clinica publică constă în interviul direcționat al pacientului, examinarea fizică antropometrică (indicele de masă corporală, IMC) și examinarea fizică a căilor respiratorii superioare și a caracteristicilor cranio-faciale. În timpul interviului, pacienții au fost întrebați despre simptomele legate de boală, cum ar fi sforăitul, somnolența diurnă, pauzele de respirație, deficitul cognitiv, modificările dispoziției și migrenele de dimineață. De asemenea, au fost întrebați despre prezența comorbidităților, cum ar fi hipertensiunea arterială sistemică, afecțiunile cardiace și hipotiroidismul. IMC a fost calculat utilizând formula greutate/înălțime 2 .

Doar 7 pacienți din grup în ansamblu au prezentat atât obezitate (IMC de 30 kg/m2 sau mai mult), cât și hipertrofie amigdaliană obstructivă și au fost incluși în acest raport. Vârsta medie a pacienților (5 bărbați și 2 femei) a fost de 36,4 ± 10,3 ani (interval: 23-54 ani), iar IMC mediu a fost de 36,6 ± 6,3 kg/m 2 (maxim: 46,9 kg/m 2).

Criteriul utilizat pentru diagnosticul de hipertrofie amigdaliană obstructivă a fost hipertrofia de nivel III și IV, adică obstrucția de 50 până la 75% a orificiului orofaringian (nivel III) sau obstrucție de 75-100% (nivel IV) (4,5,8). Toți cei 7 pacienți au avut dificultăți în adaptarea la titrarea presiunii CPAP peste noapte sau au refuzat să o utilizeze. La acest grup de pacienți, în special datorită prezenței hipertrofiei amigdaliene obstructive, amigdalectomia a fost propusă ca opțiune alternativă de tratament.

Toți pacienții au fost supuși unui studiu de somn polisomnografic pe toată durata nopții folosind SAC-Oxford, versiunea 10.0, cu monitorizare electroencefalogramă, electromiogramă submentală și tibială, electrocardiogramă, debitul căilor respiratorii măsurat printr-o canulă nazală și termistor oral, efort respirator măsurat prin toracic- centurile abdominale, saturația oxihemoglobinei măsurată cu un oximetru la încheietura mâinii și înregistrări ale poziției de sforăit și somn. Toți pacienții au prezentat AHI de peste cinci și, prin urmare, au fost pacienți cu OSAHS în conformitate cu criteriile Academiei Americane de Medicină a Somnului (26). După operație, toți pacienții au fost supuși din nou la polisomnografie pentru a evalua efectul procedurii chirurgicale asupra OSAHS. Rezultatele polisomnografiei pre și postoperatorii au fost analizate statistic prin testul Wilcoxon.

Pacienții au fost supuși unei intervenții chirurgicale sub anestezie generală. Tehnica chirurgicală a constat în amigdalectomia bilaterală prin disecție, închiderea fosei amigdaliene pe două planuri separat (primul muscular și al doilea mucoasa), cu sau fără uvulectomie parțială (îndepărtarea numai a tipului de uvula când era redundantă).

Prezentul studiu a fost aprobat de Comitetul de Etică al UNIFESP și s-a obținut consimțământul informat în scris de la toți pacienții.

Rezultatele examinărilor fizice sunt prezentate în Tabelul 1, iar rezultatele polisomnografiei pre și postoperatorii sunt prezentate în Tabelul 2. Polisomnografia postoperatorie a fost efectuată în medie la 65 de zile după procedura chirurgicală (interval: 7-13 săptămâni). AHI mediu preoperator și postoperator au fost de 81 ± 26 și, respectiv, 23 ± 18/h; și saturația medie a oxihemoglobinei (SaO 2 min) a fost de 69 ± 14% preoperator și 83 ± 3% postoperator. A existat o îmbunătățire semnificativă statistic a AHI și SaO 2 minute după procedura chirurgicală. În ceea ce privește parametrii de polisomnografie, am observat, de asemenea, o îmbunătățire semnificativă a procentului de somn cu undă lentă (etapele 3 și 4 ale somnului NREM; Tabelul 2). Șase (86%) din cei 7 pacienți studiați au prezentat o reducere a AHI de cel puțin 50% comparativ cu nivelul preoperator. Greutatea medie a pacienților a fost de 112 ± 30 kg în momentul polisomnografiei preoperatorii și de 107 ± 33 kg în momentul polisomnografiei postoperatorii, neprezentând astfel o variație semnificativă (P = 0,27) care ar putea interfera cu rezultatele polisomnografiei (Tabelul 3 ).

Pacienții au rămas în spital doar o zi după operație. Doar 1 pacient a prezentat disconfort respirator după sfârșitul anesteziei și a fost supus unei traheotomii temporare. Acest pacient a fost eliberat și a doua zi după procedura chirurgicală și a fost decanulat în a 7-a zi după operație. Nu s-au observat alte complicații postoperatorii.

[Vizualizați versiunea mai mare a acestui tabel (fișier JPG de 57 K)]

[Vizualizați versiunea mai mare a acestui tabel (fișier JPG de 48 K)]

Tabelul 3. Date despre pacienți.

[Vizualizați versiunea mai mare a acestui tabel (fișier JPG de 46 K)]