Oxigenarea membranelor extracorporeale venoase ca tratament pentru sindromul de hipoventilație a obezității
1 Departamentul de Medicină Chirurgică Intensivă, Spitalul Nippon Medical School, Tokyo, Japonia
Abstract
Rata mortalității pentru insuficiența respiratorie rezultată din sindromul de hipoventilație a obezității este ridicată dacă necesită gestionarea ventilatorului. Descriem un caz de insuficiență respiratorie acută severă rezultată din sindromul de hipoventilație a obezității (IMC, 60,2 kg/m 2) tratat cu succes cu oxigenarea venoasă a membranei extracorporale (VV-ECMO). În timpul managementului ECMO, un dop de mucus a fost îndepărtat zilnic prin bronhoscopie și 18 L de apă au fost îndepărtați folosind diuretice, rezultând o pierdere în greutate de 24 kg. Pacientul a fost înțărcat din ECMO în ziua 5, extubat în ziua 16 și externat în ziua 21. Tratamentul fundamental pentru sindromul de hipoventilație a obezității la pacienții cu obezitate morbidă este pierderea în greutate. VV-ECMO poate fi utilizat pentru sprijin respirator până când se obține pierderea în greutate.
1. Introducere
Sindromul de hipoventilare a obezității (OHS) este definit ca prezența combinată a obezității (IMC> 30 kg/m 2) și a hipoventilației (presiunea parțială a dioxidului de carbon arterial [PaCO2]> 45 mmHg) în absența altor boli care contribuie la hipoventilație [ 1-4]. Nu sunt disponibile în prezent medicamente care tratează în mod eficient SST; singurul tratament eficient este pierderea în greutate [2, 3]. Cu toate acestea, pierderea în greutate este lentă, iar pacienții cu OHS suferă o deteriorare rapidă până la apariția insuficienței respiratorii. La acești pacienți, ventilația neinvazivă cu presiune pozitivă sau ventilația mecanică invazivă pot fi strategii eficiente [2-4].
Utilizarea oxigenării membranelor extracorporale venoase (VV-ECMO) a crescut ca o punte spre recuperare pentru insuficiența respiratorie acută severă (ARF) refractară la suportul convențional [5]. Cu toate acestea, puține studii au raportat rezultate de succes pentru pacienții cu OHS cu ARF care necesită VV-ECMO. Raportăm aici un caz de ARF sever rezultat din OHS la un pacient cu obezitate morbidă pentru care VV-ECMO a fost terapeutic.
2. Prezentarea cazului
În ziua 5, am efectuat un ECMO de 2 ore în afara procesului. Pacientul a tolerat procesul fără flux de O2 către oxigenator; prin urmare, am decis să-l înțelegem de la ECMO. După înțărcare de la ECMO, starea sa respiratorie s-a agravat fără un PEEP ridicat, iar PaO2 a scăzut; prin urmare, am înțărcat PEEP încet. Am eliminat ventilația mecanică după 11 zile. Folosind o canulă nazală de 2 L/min, rezultatele analizei gazelor din sânge au fost după cum urmează: pH, 7,415; PO2, 115 mmHg; și PCO2, 39,8 mmHg. Pacientul a fost externat din spital la 5 zile după extubare cu o greutate corporală finală de 125,2 kg.
3. Discuție
Multe studii au arătat morbiditate și mortalitate crescute la pacienții obezi din unitatea de terapie intensivă [6-8]. Obezitatea este asociată cu un risc crescut radical de diabet și alte boli cardiovasculare și pulmonare grave, precum și cu un risc crescut de deces prin aceste tulburări. Tulburările respiratorii, cum ar fi OHS și embolii pulmonare, sunt o cauză frecventă de moarte subită [8]. Mecanismul prin care obezitatea duce la hipoventilație nu este sigur. Rezistența la leptină, care este produsă de celulele adipoase, poate fi asociată cu hipoventilația [9, 10]. Nu sunt disponibile în prezent medicamente care tratează în mod eficient SST; pierderea în greutate este singura măsură eficientă de tratament [2, 3].
Tratamentele principale în cazul nostru au presupus controlul echilibrului de apă al pacientului la un echilibru negativ și efectuarea bronhoscopiei zilnice. Utilizarea furosemidului a dus la pierderea adecvată în greutate, care este tratamentul indicat pentru OHS. Am crezut că putem gestiona cu succes bilanțul său de apă, deoarece VV-ECMO i-a stabilizat statutul hemodinamic. În timpul VV-ECMO, am obținut repaus pulmonar prin reducerea presiunii ventilatorii, care a redus presiunea intratoracică și a crescut debitul cardiac stâng și drept. În timpul VV-ECMO, sângele oxigenat furnizat din sistemul ECMO se amestecă cu sângele dezoxigenat din circulația nativă în atriile drepte, iar sângele preoxigenat se deplasează apoi către circulația pulmonară. Acest sânge oxigenat din circulația pulmonară duce la dilatarea vasculară pulmonară, care la rândul său duce la scăderea rezistenței vasculare pulmonare, reduce deplasarea septală și îmbunătățește funcția ventriculară stângă [15, 16].