Evaluarea nutrițională a pacienților cu boală hepatică cronică; Gastroenterologie; Hepatologie

Heather M. Patton, MD

Heather M. Patton, MD

Asistent profesor clinic de medicină
Director de program, Fellowship Advanced Hepatology
Divizia de gastroenterologie
Universitatea din California, San Diego
San Diego, California

G&H Cât de frecventă este malnutriția la pacienții cu afecțiuni hepatice?

HMP Subnutriția este destul de frecventă la această populație. Ratele de prevalență raportate variază considerabil în funcție de instrumentul de evaluare utilizat pentru a defini malnutriția și tipul de populație de pacienți care a fost studiată (de exemplu, pacienți spitalizați versus pacienți ambulatori). Multe studii au raportat rate de 65-90%, iar studiile au raportat în mod constant că prevalența malnutriției crește pe măsură ce boala pacientului progresează. Chiar și la pacienții cu ciroză Child-Pugh clasa A, ratele de malnutriție pot fi de până la 20%.

G&H De ce apare malnutriția la acești pacienți?

HMP O serie de variabile contribuie la malnutriție la pacienții cu ciroză. În primul rând, malnutriția în această populație este adesea legată de aportul alimentar deficitar, care poate apărea dintr-o varietate de motive: Dietele prescrise, în special dietele cu restricție de sodiu, sunt mai puțin plăcute pentru pacienți, iar pacienții cu ascită mare experimentează adesea sațietate timpurie. Ratele de anorexie sau diminuarea poftei de mâncare sunt, de asemenea, mai mari la pacienții cu boli hepatice, în special în contextul decompensării acute sau al bolii acute. Unele dintre medicamentele prescrise acestor pacienți - de exemplu, lactuloza - pot determina creșterea gazelor, balonării și diareei. În cele din urmă, prezența encefalopatiei semnificative poate afecta aportul alimentar, iar barierele socio-economice pot limita accesul unui pacient la o nutriție bună
și/sau asistență în pregătirea și luarea meselor.

În plus față de aportul slab, pacienții cu afecțiuni hepatice cronice demonstrează, de asemenea, cantități variabile de maldigestie sau malabsorbție, care pot fi legate de colestază, creșterea bacteriană a intestinului subțire și/sau insuficiență pancreatică. Nutrienții pot, de asemenea, să ocolească complet ficatul la pacienții cu manevrare portosistemică semnificativă. În cele din urmă, modificarea homeostaziei glucozei la pacienții cu afecțiuni hepatice cronice poate contribui la malnutriție și, ca și la alți pacienți, hipermetabolismul și catabolismul sunt observate în cazul bolilor acute severe.

G&H Cum afectează prezența cirozei starea nutrițională a pacientului?

HMP Un motiv pentru această asociere este acela că depozitele normale de glicogen din ficat se epuizează la pacienții cu ciroză. În timpul perioadei de repaus peste noapte, rata glicogenolizei hepatice este semnificativ mai mică la pacienții cu ciroză comparativ cu martorii, în timp ce contribuția relativă a gluconeogenezei la producția de glucoză este mult mai mare la pacienții cu ciroză comparativ cu martorii. Această diferență contribuie probabil la pierderea musculară accelerată la pacienții cu ciroză.

Rata metabolică de repaus poate fi un alt factor care modifică starea nutrițională la pacienții cu ciroză, deși datele din acest domeniu sunt contradictorii. Indiferent, un subgrup de pacienți are probabil modificări ale ratei metabolice de odihnă, iar necesitățile de energie și proteine sunt cu siguranță crescute în situația bolilor acute și a spitalizării.

G&H Ce provocări se confruntă clinicienii atunci când evaluează starea nutrițională la pacienții cu afecțiuni hepatice?

HMP În primul rând, instruirea nutrițională în programele de gastroenterologie nu este întotdeauna suficientă, astfel încât mulți medici pot să nu aibă nivelul de înțelegere necesar pentru tratarea corectă a pacienților cu probleme nutriționale semnificative. În al doilea rând, evaluările nutriționale care sunt familiare pentru majoritatea clinicienilor - cum ar fi indicele de masă corporală (IMC) și testele proteinelor serice - sunt mai puțin precise și/sau mai puțin fiabile la pacienții cu ciroză. În al treilea rând, accesul la un dietetician înregistrat care poate ajuta la evaluarea și îngrijirea pacienților cu boli hepatice este adesea limitat în clinicile de hepatologie (în afara clinicilor de transplant hepatic unde prezența dieteticienilor înregistrați este obligatorie). În cele din urmă, gastroenterologii și hepatologii trebuie uneori să depășească dezinformarea despre o nutriție adecvată furnizată pacienților cu ciroză. De exemplu, datele mai vechi au sugerat că pacienții cu encefalopatie hepatică au nevoie de o dietă cu conținut scăzut de proteine, în timp ce cercetările contemporane au arătat că pacienții cu encefalopatie hepatică au nevoie de proteine crescute în dieta lor. Din păcate, nu toți clinicienii sunt conștienți de această modificare a liniilor directoare dietetice. Astfel, atunci când pacienții sunt direcționați către o clinică de hepatologie, uneori trebuie să fie reeducați cu privire la necesitățile lor nutriționale.

G&H Ce tipuri de evaluări pot fi utilizate pentru a evalua starea nutrițională a pacienților cu afecțiuni hepatice?

HMP O varietate de evaluări pot fi utilizate pentru a evalua starea nutrițională a pacienților. Instrumentele antropometrice includ IMC, circumferința musculară a brațului mediu și grosimea tricepsului de pliere a pielii. Examenele radiografice pot fi utilizate pentru a furniza informații despre volumul muscular și/sau depozitele de grăsime subcutanată sau centrală. Testele funcționale - cum ar fi forța de prindere a mâinii - pot evalua forța musculară ca un marker al tonusului muscular. În cele din urmă, instrumentele globale de evaluare, care sunt de obicei sub formă de diagrame de flux sau algoritmi, pot integra informații despre aportul alimentar al pacienților și despre modul în care s-a schimbat greutatea lor în ultimele săptămâni și luni; unele instrumente globale de evaluare includ, de asemenea, variabile suplimentare, cum ar fi măsurători antropometrice.

G&H Care sunt unele dintre avantajele și dezavantajele acestor instrumente pentru evaluarea pacienților cu boli hepatice cronice?

HMP Avantajele măsurătorilor proteinelor serice sunt ușurința lor de măsurare și rezultatele raportate obiectiv. Cu toate acestea, deoarece sinteza albuminei poate fi afectată la pacienții cu boli hepatice cronice, acest marker nu reflectă pe deplin starea nutrițională a pacienților. Nivelurile de Prealbumină pot fi în continuare informative din cauza timpului de înjumătățire mai scurt al acestei proteine. În special, măsurarea prealbuminei poate ajuta clinicienii să evalueze eficacitatea unei intervenții nutriționale.

IMC este probabil cel mai utilizat instrument de evaluare nutrițională în populația generală și, prin urmare, este familiar majorității clinicienilor; cu toate acestea, utilitatea sa este limitată în cazul cirozei, deoarece limitele standard ale IMC sunt inexacte la pacienții cu supraîncărcare volumică semnificativă, în special ascita; această inexactitate ar putea determina clinicienii să supraestimeze starea nutrițională a pacienților cu afecțiuni hepatice. Pentru a aborda această problemă, în urmă cu câțiva ani a fost realizat un studiu pentru a evalua IMC și alte măsuri de nutriție la pacienții cu supraîncărcare de volum, iar autorii acestui studiu au propus modificarea valorilor limită ale IMC pentru pacienții cu greutate subponderală cu ciroză; în mod specific, au propus adăugarea unui factor de ajustare în funcție de faptul dacă pacientul nu are ascită, ascită ușoară sau ascită mare. Deși estimarea contribuției ascitei poate fi vulnerabilă la erori, acest IMC ajustat poate fi utilizat în cazul în care clinicienii nu au expertiza sau sprijinul pentru a administra alte instrumente de evaluare nutrițională.