Diabetul la adulții vârstnici Jurnalele de gerontologie Seria A Oxford Academic
Graydon S. Meneilly, Daniel Tessier, Diabetul la adulții vârstnici, Jurnalele de gerontologie: seria A, volumul 56, numărul 1, 1 ianuarie 2001, paginile M5 - M13, https://doi.org/10.1093/gerona/56.1. M5
Abstract
Diabetul este frecvent la populația vârstnică. Până la vârsta de 75 de ani, aproximativ 20% din populație este afectată de această boală. Diabetul la adulții vârstnici este diferit metabolic de diabetul la populațiile mai tinere de pacienți, iar abordarea terapiei trebuie să fie diferită în această grupă de vârstă. Diabetul este asociat cu morbiditate substanțială din cauza complicațiilor macro și microvasculare. Mai multe linii de dovezi sugerează că controlul glicemic optim și modificarea factorului de risc pot reduce substanțial riscul de complicații la pacienții vârstnici. În trecut, opțiunile de tratament erau limitate. Cu toate acestea, studii recente au delimitat câteva oportunități terapeutice noi și interesante pentru pacienții vârstnici cu diabet.
Editor de decizii: John E. Morley, MB, BCh
Epidemiologie
Numeroase studii au evaluat incidența și prevalența diabetului de tip 2 la populația vârstnică. Cel mai recent sondaj de sănătate și nutriție, HANES III, sugerează că aproximativ 20% din populație dezvoltă diabet până la vârsta de 75 de ani (Fig. 1) (1). Cel puțin jumătate dintre acești pacienți nu știu că au boala (2). Prevalența diabetului este mult mai mare în unele grupuri etnice, în special nativii americani, hispanici, negri și micronezieni. Deoarece pacienții vârstnici cu diabet trăiesc mai mult și sunt susceptibili de a utiliza cantități tot mai mari de resurse rare de îngrijire a sănătății în următoarele câteva decenii, diabetul la adulții în vârstă se poate dovedi în cele din urmă a fi cea mai importantă epidemie a secolului 21.
Patogenie
Există mai multe linii de dovezi care sugerează că diabetul de tip 2 la adulții vârstnici are o predispoziție genetică puternică. Pacienții vârstnici cu antecedente familiale de diabet sunt mai predispuși să dezvolte boala pe măsură ce îmbătrânesc (3). Prevalența diabetului este crescută în anumite grupuri etnice, ceea ce implică faptul că factorii genetici joacă un rol important. La gemenii identici vârstnici, prevalența diabetului este semnificativ crescută la frații pacienților afectați (4). În plus, la perechile de frați care sunt discordante pentru diabet, frații nediabetici au în mod clar dovezi ale metabolismului glucozei dezordonat.
Mai mulți alți factori contribuie la prevalența ridicată a diabetului zaharat la populația vârstnică (5). Există o serie de modificări legate de vârstă în metabolismul glucidic (cum ar fi modificări ale eliberării insulinei induse de glucoză și rezistența la eliminarea glucozei mediată de insulină) care interacționează cu fondul genetic pentru a explica creșterea progresivă a incidenței diabetului zaharat cu îmbătrânirea Factorii stilului de viață sunt, de asemenea, importanți. Persoanele obeze (mai ales dacă distribuția grăsimii corporale este centrală), care consumă diete bogate în grăsimi saturate și sărace în carbohidrați complecși sau care sunt inactive sunt mai susceptibile de a dezvolta diabet pe măsură ce îmbătrânesc. Nivelurile mai scăzute de testosteron la bărbați și valori mai mari la femei par, de asemenea, să fie factori de risc pentru dezvoltarea diabetului la vârstnici, deși semnificația mecanicistă a acestor anomalii este incertă.
Alte defecte metabolice au fost definite recent la pacienții vârstnici cu diabet. Absorbția glucozei la bărbați are loc prin mecanisme mediată de insulină și non-mediată de insulină (12). La subiecții normali, aproximativ 50% din absorbția de glucoză după masă are loc ca urmare a absorbției de glucoză mediată de insulină (NIMGU). La subiecții mai tineri cu afecțiuni rezistente la insulină, NIMGU poate fi responsabil pentru o proporție și mai mare de eliminare a glucozei postprandiale. Studiile care au evaluat absorbția glucozei mediată de insulină la pacienții de vârstă mijlocie cu diabet au produs rezultate contradictorii (12). Recent, am demonstrat că absorbția glucozei care nu este mediată de insulină a fost afectată semnificativ la pacienții vârstnici cu diabet zaharat (13). Intervențiile care pot spori NIMGU sunt în prezent testate în studiile clinice, iar aceste intervenții se pot dovedi în cele din urmă a avea o relevanță terapeutică importantă pentru adulții în vârstă.
Fenomenele autoimune sunt un factor important care contribuie la deficitul de insulină care apare la pacienții mai tineri cu diabet de tip 1 (5). Factorii autoimuni pot avea, de asemenea, un rol de jucat în deficitul de insulină care apare la pacienții vârstnici slabi cu diabet, dar datele sunt contradictorii (5) (16) (17) (18). Sunt necesare investigații suplimentare pentru a rezolva această problemă.
Anomaliile moleculare care apar la pacienții vârstnici cu diabet nu au fost complet elucidate (5). Gena glucokinazei este senzorul de glucoză al celulei β. Teoretic, modificările acestei gene ar putea explica defecte ale secreției de insulină, dar nu este clar dacă funcția acestei gene este afectată la persoanele în vârstă cu diabet. S-a raportat că activitatea tirozin kinazei receptorilor de insulină în mușchiul scheletic a fost modificată la pacienții vârstnici cu diabet zaharat și rezistență la insulină, dar nu este sigur dacă aceasta este cauza sau rezultatul nivelurilor crescute de glucoză la acești pacienți.
Prezentare și caracteristici clinice
O jumătate din persoanele în vârstă cu diabet nu știu că au boala, sugerând că simptomele hiperglicemiei sunt rareori prezente în această populație de pacienți (5). Acest lucru se poate datora faptului că pragul renal pentru glucoză crește odată cu înaintarea în vârstă, astfel încât nu se varsă zahăr în urină până când nivelul de glucoză este semnificativ crescut. În plus, deoarece setea este afectată de îmbătrânirea normală, polidipsia este puțin probabilă la pacienții vârstnici cu diabet, chiar dacă sunt hiperosmolari ca urmare a hiperglicemiei marcate. Dacă apar simptome, acestea sunt în general nespecifice (confuzie, eșecul de a prospera, incontinență etc.). Deseori, diabetul apare pentru prima dată la o persoană în vârstă care este internată în spital cu o complicație care poate fi legată de diabet, cum ar fi un infarct miocardic sau un accident vascular cerebral. La pacienții vârstnici fragili la vârstnici, coma hiperosmolară necetotică poate fi primul semn al diabetului.
Mai multe sindroame unice apar la pacienții vârstnici cu diabet zaharat (5). Cașexia neuropatică diabetică prezintă pierderea în greutate, depresie și neuropatie periferică dureroasă și, în general, se rezolvă fără tratament specific în câteva luni. Amiotrofia diabetică apare aproape exclusiv la bărbații în vârstă cu diabet. Otita externa maligna, o infectie necrozanta cauzata de obicei de pseudomonas, apare in primul rand la pacientii varstnici cu diabet zaharat. Necroza papilară care poate apărea cu pielonefrita se dezvoltă în primul rând la pacienții vârstnici cu diabet. Rezolvarea spontană a bulelor intradermice ale picioarelor și limitarea dureroasă a mișcărilor umerilor apar mai frecvent la pacienții vârstnici cu diabet. În cele din urmă, diabetul la vârstnici a fost asociat cu un risc crescut de hipotermie accidentală.
Pacienții vârstnici care locuiesc în comunitate cu diabet sunt mai puțin obezi și sunt mai susceptibili de a fi hipertensivi în comparație cu pacienții mai tineri cu această boală (5). În comparație cu persoanele în vârstă cu diabet care locuiesc în comunitate, pacienții vârstnici cu diabet zaharat sunt mai susceptibili de a fi tratați cu dietă, mai puțin obezi, mai puțin susceptibili de a fi tratați cu insulină și au o incidență mai mare a complicațiilor macro și microvasculare infecții. În cele din urmă, în comparație cu rezidenții căminelor de bătrâni fără diabet, pacienții vârstnici ai căminelor de bătrâni cu diabet au o incidență mai mare a infecțiilor și a complicațiilor micro și macrovasculare.
Complicații
Diabetul este a șasea cea mai frecventă cauză de deces în rândul adulților vârstnici. Cu toate acestea, rolul său în mortalitate la populația vârstnică este probabil înțeles, deoarece atunci când pacienții mor din cauze cardiovasculare, diabetul nu este adesea listat ca fiind o cauză care contribuie la deces (5) (19) (20). Principala cauză de deces la pacienții vârstnici cu diabet este bolile cardiovasculare, iar acești pacienți au o rată de mortalitate aproape dublă față de controalele adaptate la vârstă fără diabet. S-a estimat că la pacienții care dezvoltă diabet peste 65 de ani, speranța de viață este scurtată cu cel puțin 4 ani (19). Mortalitatea la pacienții vârstnici cu diabet este puternic corelată cu variabilitatea pe termen lung a valorilor glucozei plasmatice și a Hgb A1C (5) (21) (22). Persoanele cu diabet zaharat au o calitate a vieții mai slabă și o frecvență mai mare a bolilor cronice decât controalele adaptate la vârstă fără diabet, iar diabetul este unul dintre cei mai puternici predictori ai declinului funcțional în studiile longitudinale (5) (23) (24) (25) ).) (26). În cele din urmă, pacienții vârstnici cu diabet utilizează aproape de două ori mai multe resurse pentru spitalizare și ambulatoriu decât persoanele în vârstă fără diabet (5) .