4 Scurt respirație Jurnal de medicină de urgență
Debitmetru de vârf în uz.
Context social
În plus față de evaluarea clinică, este important să se ia în considerare capacitatea pacientului de a se îngriji singură sau dacă sunt disponibile mecanisme de sprijin adecvate. Dacă acestea sunt absente, pot fi aranjate? Poate pacientul să desfășoare activitățile normale ale vieții de zi cu zi - hrănindu-se și spălându-se singuri și folosind toaleta - fie cu sau fără sprijin? Ora din zi și ziua săptămânii poate influența, de asemenea, decizia cu privire la admiterea sau trimiterea pacientului, deoarece acest lucru poate dicta cât de repede un pacient ar putea fi văzut de propriul medic de familie sau revizuit de către medicul de urgență.
Capcană
Încercările repetate de „practică” de a măsura PEFR maxim pot agrava bronhospasmul. Limitați măsurarea la cea mai bună dintre cele trei expirații forțate
Examinare generală
Căutați semne ale pacientului „rău” (a se vedea articolul doi din serie). O examinare detaliată a sistemului respirator este obligatorie pentru pacienții cu dificultăți de respirație. Amintiți-vă, totuși, că infarctul miocardic, sindroamele coronariene acute și insuficiența cardiacă congestivă pot duce, de asemenea, la suferință respiratorie, la fel ca și probleme endocrine și neurologice (de exemplu, respirația Kussmaul și Cheyne-Stokes în hiperglicemie și, respectiv, creșterea presiunii intracraniene). Dacă o problemă respiratorie nu poate fi identificată cu ușurință ca fiind cauza simptomelor pacientului, efectuați o examinare a celorlalte sisteme.
Tip
Este posibil ca pacienții vârstnici să aibă patologii multiple, deci întreprindeți un sistem de examinare generală
Tip
Deși dificultățile de respirație pot rezulta din probleme în multe sisteme, un indiciu util este să observăm dacă există o creștere a efortului de respirație. Acest lucru înseamnă invariabil că problema are o bază respiratorie.
Pentru detalii despre examenul respirator, consultați casetele 3, 5, 6 și 7 din acest articol și articolul 2 din această serie. Rețineți dacă pacientul are o producție excesivă de spută. Ce culoare e asta? Sputa galbenă, verde sau maro indică o infecție toracică. Sputa albă spumoasă, care poate fi, de asemenea, colorată cu roz, sugerează edem pulmonar.
Uitați-vă la pacient pentru a determina culoarea lor și pentru semne de creștere a presiunii venoase jugulare. Pacientul respiră prin buzele strânse sau folosește mușchi accesorii, sugerând poate BPOC? Există semne de retenție a CO2 (tremurul mâinilor, înroșirea feței, scăderea nivelului conștient)? Palpați traheea pentru a verifica dacă se află în linia mediană. Examinați pieptul și observați expansiunea toracică. Este același lucru pe ambele părți? Există dovezi ale hiperinflației? Sunt cicatrici prezente în urma intervenției chirurgicale? Există dovezi ale deformării peretelui toracic?
Simțiți pieptul pentru a confirma egalitatea de mișcare și verificați dacă există crepitusul peretelui toracic și emfizemul chirurgical. Există dovezi de sensibilitate sau durere a peretelui toracic? Este vreo durere pozițională sau agravată la inspirație (ca, de exemplu, în pleurezie)? Simțiți-vă pentru fremitus vocal tactil (consultați site-ul web al revistei http://www.emjonline.com/supplemental).
Ascultă pieptul. Percutați peretele anterior și posterior al pieptului bilateral în partea superioară, mijlocie și inferioară a spatelui. Nota de percuție este normală, plictisitoare sau hiper-rezonantă? Auscultați pieptul în aceleași locații și în axile, în timp ce pacientul respiră în interiorul și în afara gurii deschise. Ascultați sunetele respirației bronșice, respirației șuierătoare sau crăpăturilor. Ascultați rezonanța vocală (consultați site-ul web al revistei http: //www.emjonline/supplemental) și frecările pleurale.
Tip
Dacă nu este sigur dacă o notă de percuție este plictisitoare sau normală, comparați cu rezultatul percuției peste ficat (coastele inferioare din dreapta). Nota de percuție va suna plictisitoare, deoarece ficatul este un organ solid.
Tip
Fremitul vocal tactil și rezonanța vocală sunt crescute în consolidare și scăzute în revărsat pleural și pneumotorax.
Dacă pacientul adult se plânge de simptomele unei infecții a tractului respirator, efectuați o examinare ORL. Uitați-vă în gură pentru a examina dacă există inflamații tonsulare și faringiene și simțiți mărirea ganglionilor limfatici din gât.
Capcană
Nu încercați să examinați căile respiratorii superioare ale unui copil cu suferință respiratorie asociată cu stridor sau salivare. Aceste descoperiri pot fi indicative de epiglotită și încercările de a examina gura și gâtul pot provoca obstrucția completă a căilor respiratorii.
La toți pacienții cu debut brusc de dificultăți de respirație și în absența altor constatări care sugerează puternic o problemă respiratorie, efectuați o examinare a sistemului cardiovascular (a se vedea articolele două și trei din această serie).
Caracteristicile pertinente ale examenului respirator sunt rezumate în caseta 7.
Caseta 7 Caracteristici pertinente ale examenului respirator
General
Luați în considerare examinarea sistemelor cardiovasculare, ORL și a altor sisteme
Simțiți (palpați)
Sensibilitatea peretelui toracic
Fremitus vocal tactil
Uită-te (inspectează)
Presiunea venoasă jugulară
Respira prin buzele strânse
Utilizarea mușchilor accesorii
Simetria mișcării peretelui toracic
Hiperinflație sau expansiune fixă
Cicatrici din operația anterioară
Deformitatea peretelui toracic
Ascultă (rezultate)
Respirație bronșică, respirație șuierătoare sau trosnituri
ANALIZĂ (DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL)
Diagnosticul este adesea simplu, cu o istorie tipică și constatări. De exemplu, pacientul care prezintă șuierător și tahipnee poate afirma că are astm. Abilitatea constă în determinarea severității afecțiunii. Puțini pacienți mor în urma diagnosticării greșite a astmului, dar un număr semnificativ mor deoarece profesioniștii sau pacienții subestimează gravitatea unui episod. Diagnosticul diferențial poate fi, de asemenea, foarte dificil, situația clasică fiind în a face distincția între o exacerbare a BPOC și edemul pulmonar cardiogen. Acest lucru poate fi simplificat prin utilizarea estimărilor peptidei b-naturetice (BNP). Acest lucru a fost pus recent la dispoziție ca test de aproape pacient și poate deveni din ce în ce mai frecvent în afara spitalului.
Astm
Tabelul 1 rezumă indicațiile din istorie și examinarea la pacienții cu astm care ajută la evaluarea severității unui episod. Pacienții cu astm sever sau care pun viața în pericol au nevoie de reasigurare calmă (chiar dacă furnizorul de asistență medicală intră în panică internă), tratament precoce cu agoniști β2, oxigen și transfer imediat la spital. Pacienții cu episoade ușoare sau moderate care răspund bine la tratament pot fi potriviți pentru tratamentul la domiciliu cu agoniști β2 inhalatori suplimentari, corticosteroizi orali și revizuire timpurie (tabelele 1 și 2). 2